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社名・団体名
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例)株式会社マロック
担当者名
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例)鈴木 太郎
電話番号
( ※ )
例)03-1234-5678
メールアドレス
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例)otoiawase@malloc.co.jp
保険内容
保険種目(商品名)
担保条件
証券番号
保険期間
H
年
月
日
から
H
年
月
日
まで
契約者名
被保険者の名称
被保険者の所在地
担当者
TEL
事故内容
事故日
( ※ )
H
年
月
日
時間
時
分
天気
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晴
晴時々曇
曇
曇時々雨
雨
雨時々雪
雪
事故受付
H
年
月
日
事故発生場所
事故概要および事故原因( 判明している範囲で )
( ※ )
損害を受けた
被害者名
被害・損害
見込額
円
関係連絡先
(TELおよび担当者)
円
円
円
円
届出官公庁
警察
他
担当官
担当官(TEL)
届け日
H
年
月
日
付帯の特別約款および特約条項
特記事項
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